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フリガナ
名前
E-Mail
性別
生年月日 年 月 日
年齢 才
郵便番号
住所
住所 （フリガナ）
電話 電話番号 電話名義人
-ご住居-
-住居年数- 年
-ご家族- 配偶者 子供 人 他家族 人

-ご希望のカードを選択して下さい。-

-海外ご利用分のお支払いコース-

-ご利用中のローン（担保ローン除く）-
借入件数 件 借入額（残高）

-ご利用になる暗証番号-
暗証番号は本人を確認する大切な番号です。
四桁（0000を除く）の覚えやすい番号を入力して下さい。
（生年月日及び電話番号以外の数字をおすすめします。）

該当する項目にチェックを入れてください。
お勤めの方
専業主婦の方
学生の方
無職（学生を除く）の方
- 世帯主に関して -
下記に当てはまる方は入力して下さい。
・専業主婦の方…ご主人のお勤め先を入力してください。
・無職（学生を除く）の方…世帯主のお名前とお勤め先を入力してください。
名前
フリガナ
生年月日 年 月 日
お申し込み人との続柄
-勤務先・学校に関して-
下記に当てはまる方は入力して下さい。
・専業主婦の方
・お勤めの方…ご自身のお勤め先を入力して下さい。
・学生の方…学校名（学部・学科・学年）

お勤め先・学校名

フリガナ

所在地

勤務先電話番号 内線
勤続年数 年
営業内容
年収 （入力）
従業員数
所属役職名
学生の方は下記項目もご記入ください。
学部
専行学科
学年 年 ご家族と
-ご親権者-
下記に当てはまる方は入力して下さい。
・未成年（18歳以上）及び学生の方（カード発行の同意を頂きます。）
お名前
フリガナ
続柄
生年月日 年 月 日
お住まい

フリガナ

自宅電話番号
勤務先名
営業内容
-ご家族カードをご希望の方はご記入ください-
（お申し込み人と同姓・同居の18歳以上の方にかぎります。）
名前
フリガナ
続柄
性別
生年月日 年 月 日
暗証番号
-JRS登録サポートデータ-
カード保有者の基本データをJRS情報センターに登録させて頂きます。
事故・故障など緊急トラブル発生時に迅速に対応させて頂くための貴重なデータとなりますので、
ぜひご入力ください。
-健康サポート-
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血液型
-カーショップサポート-
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車のメーカー
車名
-自動車保険サポート-
事故などの緊急時における保険会社への案内、手配サービス
会社
-車検サポート-
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車検満期年月をご記入ください。
平成 年 月

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